Aisha Al-Ghamdi
The money
Every figure derives from the coverage and the payer’s rules.
What stands in the way
The rules that stop this case, whatever the confidence score says.
2 things stand in the way of this case, and they need different people.
- Request exceeds the remaining benefit
Requested exceeds the remaining inpatient benefit. A person has to choose: reduce the request, take the balance from the patient, or defer to renewal.
- MN-021 documentation requirement not met
Anaesthesia fitness assessment — nothing in the note evidences anaesthesia fitness. Attaching the pre-anaesthesia assessment would also satisfy it. Submitting now predicts an MN-02 rejection.
The record
The clinical note, with the facts read from it highlighted in place.
68F, triple vessel disease on angiography 2026-08-18, ejection fraction 45%, heart team recommends CABG. Type 2 diabetes. Chronic kidney disease stage 3. Dr. K. Rahman, SMC 11-112233.
What each agent did
Each step, how sure it was, and the evidence it read.
Reads the benefit position against the requested amount, applies the class copay, and names the shortfall. Benefit exhaustion and policy exclusion force human review whatever the confidence score says — the money question is not an agent’s to answer.Deterministic: Benefit limits and copay schedule from the payer rules table. Judgement: Free-text policy clause interpretation.
- Requested
- SAR 95,000
- Benefit remaining
- SAR 59,600
- Payer would cover
- SAR 59,600
- Copay (class A)
- 10% · SAR 5,960
- Patient balance
- SAR 41,360
Completed in 0.8s.
Medical necessity narrative · 1/1 criteria
Drafted in English and Arabic, from the criteria matrix only
Coronary artery bypass graft is medically necessary for this 0-year-old patient. The record evidences multivessel or left main disease on angiography ("triple vessel disease"). 1 of 1 payer criteria are satisfied on the documentation submitted.
الإجراء المطلوب: Coronary artery bypass graft. تم استيفاء 1 من 1 من معايير شركة التأمين بناءً على التوثيق السريري المرفق، مع الإشارة إلى المقاطع الداعمة في التقرير الطبي.
The gate
A named person approves before anything reaches NPHIES.
Resolve the gaps, then escalate the benefit
A person approves every outbound submission. Approving writes your name to the audit trail against this case.
What the payer will say
Required documentation missing: Anaesthesia fitness assessment.
Predicted from the payer’s published rules and this record. A different answer would mean the record or the rules have changed.
Patient estimate letter
Arabic primary, English secondary · ready to hand to the patient
تقدير التكاليف الخاصة بك
يُرجى قراءة هذه الورقة قبل إجراء العملية
- إلى:
- Aisha Al-Ghamdi
- شركة التأمين:
- GulfCare Takaful
- رقم الوثيقة:
- GC-667788
- الرقم المرجعي:
- PA-2026-0093
- الإجراء المخطط له:
- عملية قلب مفتوح لتوسيع الشرايين
- تاريخ الإجراء:
- 28 أغسطس 2026
ما الذي ستدفعه
| التكلفة الإجمالية للإجراء | 95,000 ر.س |
| ما ستدفعه شركة التأمين | 59,600 ر.س |
| ما يتجاوز حدّ الإقامة في المستشفى المتاح لك هذه السنة | 35,400 ر.س |
| حصتك من الجزء المغطّى (10%) | 5,960 ر.س |
| إجمالي ما ستدفعه | 41,360 ر.س |
لماذا يُطلب منك الدفع
تغطي شركة التأمين الإقامة في المستشفى حتى مبلغ محدد كل سنة. وتكلفة هذا الإجراء أعلى من المبلغ المتبقي لك، فتدفع شركة التأمين ما تبقى من ذلك الحد وتدفع أنت الفرق. كما تدفع 10% من الجزء الذي تغطيه شركة التأمين، وهذا أمر معتاد في وثيقتك.
موافقتك
بتوقيعك أدناه تؤكد أن هذا التقدير قد شُرح لك، وأنك توافق على دفع 41,360 ر.س. وهذا تقدير تقريبي؛ فإن طرأ أي تغيير أثناء علاجك أبلغناك قبل تحميلك أي تكلفة إضافية.
إن لم يكن أي بند هنا واضحًا، فاسأل مكتب حسابات المرضى في Dar Al Shifa Hospital قبل التوقيع.
إصدار المصطلحات 2026.08.1