Noura Al-Harbi
The money
Every figure derives from the coverage and the payer’s rules.
The record
The clinical note, with the facts read from it highlighted in place.
31F G2P1, 37+2 weeks gestation, prior caesarean section 2023, requests a planned repeat CS. No trial of labour desired. Dr. M. Siddiqui, SMC 11-778899.
What each agent did
Each step, how sure it was, and the evidence it read.
Reads the benefit position against the requested amount, applies the class copay, and names the shortfall. Benefit exhaustion and policy exclusion force human review whatever the confidence score says — the money question is not an agent’s to answer.Deterministic: Benefit limits and copay schedule from the payer rules table. Judgement: Free-text policy clause interpretation.
- Requested
- SAR 16,500
- Benefit remaining
- SAR 12,800
- Payer would cover
- SAR 12,800
- Copay (class B)
- 20% · SAR 2,560
- Patient balance
- SAR 6,260
Completed in 0.8s.
Medical necessity narrative · 1/1 criteria
Drafted in English and Arabic, from the criteria matrix only
Caesarean section, planned is medically necessary for this 0-year-old patient. The record evidences accepted obstetric indication ("prior caesarean section 2023"). 1 of 1 payer criteria are satisfied on the documentation submitted.
الإجراء المطلوب: Caesarean section, planned. تم استيفاء 1 من 1 من معايير شركة التأمين بناءً على التوثيق السريري المرفق، مع الإشارة إلى المقاطع الداعمة في التقرير الطبي.
The gate
A named person approves before anything reaches NPHIES.
Proceed with patient consent to the balance
rcm.mgr.huda (RCM manager) proceeded against the agent warning. Reason given: “Patient consent to balance signed and attached; proceed to the maternity benefit ceiling.”
A person approves every outbound submission. Approving writes your name to the audit trail against this case.
Payer response
Al Salam Cooperative Insurance approved SAR 12,800 of SAR 16,500. Approved to the maternity benefit remaining. Balance is patient responsibility.
Denial triage
The request was above what the policy had left to give. Submitted on an officer override against the agent warning. Override by rcm.mgr.huda (RCM manager): "Patient consent to balance signed and attached; proceed to the maternity benefit ceiling.".
Accept the partial and open the patient-balance workflow.
Prevention rule proposed: Require a signed patient balance consent before submitting above the remaining benefit.
Patient estimate letter
Arabic primary, English secondary · ready to hand to the patient
تقدير التكاليف الخاصة بك
يُرجى قراءة هذه الورقة قبل إجراء العملية
- إلى:
- Noura Al-Harbi
- شركة التأمين:
- Al Salam Cooperative Insurance
- رقم الوثيقة:
- ALS-220011
- الرقم المرجعي:
- PA-2026-0091
- الإجراء المخطط له:
- ولادة قيصرية مجدولة
- تاريخ الإجراء:
- 21 أغسطس 2026
- رقم موافقة التأمين:
- ALS-PA-30119
ما الذي ستدفعه
| التكلفة الإجمالية للإجراء | 16,500 ر.س |
| ما ستدفعه شركة التأمين | 12,800 ر.س |
| ما يتجاوز حدّ منفعة الولادة المتاح لك هذه السنة | 3,700 ر.س |
| حصتك من الجزء المغطّى (20%) | 2,560 ر.س |
| إجمالي ما ستدفعه | 6,260 ر.س |
لماذا يُطلب منك الدفع
تغطي شركة التأمين منفعة الولادة حتى مبلغ محدد كل سنة. وتكلفة هذا الإجراء أعلى من المبلغ المتبقي لك، فتدفع شركة التأمين ما تبقى من ذلك الحد وتدفع أنت الفرق. كما تدفع 20% من الجزء الذي تغطيه شركة التأمين، وهذا أمر معتاد في وثيقتك.
موافقتك
بتوقيعك أدناه تؤكد أن هذا التقدير قد شُرح لك، وأنك توافق على دفع 6,260 ر.س. وهذا تقدير تقريبي؛ فإن طرأ أي تغيير أثناء علاجك أبلغناك قبل تحميلك أي تكلفة إضافية.
إن لم يكن أي بند هنا واضحًا، فاسأل مكتب حسابات المرضى في Dar Al Shifa Hospital قبل التوقيع.
إصدار المصطلحات 2026.08.1