Ravi Kumar
The record
The clinical note, with the facts read from it highlighted in place.
42M, chronic right knee pain 5 months, worse on stairs. Exam: crepitus, medial joint line tenderness, no effusion. Conservative: NSAIDs 6 weeks and 8 physiotherapy sessions, no benefit. No metal implants. Dr. R. Sethi, SMC 11-334455.
What each agent did
Each step, how sure it was, and the evidence it read.
Builds the CoverageEligibilityRequest, reads the response, and reports whether cover is active on the service date, whether the identifier will pass NPHIES validation, and what remains on the benefit category this service draws against.Deterministic: FHIR construction, response parsing, identifier format validation. Judgement: none, this step is entirely rule-based.
- Policy
- NJM-774411 · class C · in network
- Active on service date
- No — expired 2026-08-14
- Identifier
- iqama 241129•••• · format valid
- Outpatient remaining
- SAR 5,700
- Pre-auth required
- Yes — Najm Health lists MRI-KNEE
Completed in 4.0s.
The gate
A named person approves before anything reaches NPHIES.
Await policy renewal — no resubmission path
ahmad.a (Pre-auth officer) proceeded against the agent warning. Reason given: “Patient produced an employer renewal letter; renewal claimed to be in progress.”
A person approves every outbound submission. Approving writes your name to the audit trail against this case.
Payer response
Najm Health denied this. Coverage not active on service date (policy expired 2026-08-14, service date 2026-08-25).
Denial triage
The eligibility snapshot at submission did not support the service date. Submitted on an officer override against the agent warning. Override by ahmad.a (Pre-auth officer): "Patient produced an employer renewal letter; renewal claimed to be in progress.".
Verify renewal on NPHIES. No resubmission path until the policy is active.
Prevention rule proposed: Block override of an EL-class eligibility warning unless the actor holds the manager role.
Patient estimate letter
Arabic primary, English secondary · ready to hand to the patient
تقدير التكاليف الخاصة بك
يُرجى قراءة هذه الورقة قبل إجراء العملية
- إلى:
- Ravi Kumar
- شركة التأمين:
- Najm Health
- رقم الوثيقة:
- NJM-774411
- الرقم المرجعي:
- PA-2026-0087
- الإجراء المخطط له:
- أشعة رنين مغناطيسي للركبة
- تاريخ الإجراء:
- 25 أغسطس 2026
ما الذي ستدفعه
| التكلفة الإجمالية للإجراء | 1,800 ر.س |
| ما ستدفعه شركة التأمين | 0 ر.س |
| ما يتجاوز حدّ زيارات العيادة المتاح لك هذه السنة | 1,800 ر.س |
| حصتك من الجزء المغطّى (35%) | 630 ر.س |
| إجمالي ما ستدفعه | 2,430 ر.س |
لماذا يُطلب منك الدفع
تغطي شركة التأمين زيارات العيادة حتى مبلغ محدد كل سنة. وتكلفة هذا الإجراء أعلى من المبلغ المتبقي لك، فتدفع شركة التأمين ما تبقى من ذلك الحد وتدفع أنت الفرق. كما تدفع 35% من الجزء الذي تغطيه شركة التأمين، وهذا أمر معتاد في وثيقتك.
موافقتك
بتوقيعك أدناه تؤكد أن هذا التقدير قد شُرح لك، وأنك توافق على دفع 2,430 ر.س. وهذا تقدير تقريبي؛ فإن طرأ أي تغيير أثناء علاجك أبلغناك قبل تحميلك أي تكلفة إضافية.
إن لم يكن أي بند هنا واضحًا، فاسأل مكتب حسابات المرضى في Al Noor Polyclinic قبل التوقيع.
إصدار المصطلحات 2026.08.1