Maria Santos
The money
Every figure derives from the coverage and the payer’s rules.
What stands in the way
The rules that stop this case, whatever the confidence score says.
Request exceeds the remaining benefit. Requested exceeds the remaining outpatient benefit. A person has to choose: reduce the request, take the balance from the patient, or defer to renewal.
- Request exceeds the remaining benefit
Requested exceeds the remaining outpatient benefit. A person has to choose: reduce the request, take the balance from the patient, or defer to renewal.
The record
The clinical note, with the facts read from it highlighted in place.
35F, mechanical low back pain 3 months, no red flags. Requesting a 12-session physiotherapy course. Functional goal: return to unrestricted lifting at work. No physiotherapy sessions used this policy year.
What each agent did
Each step, how sure it was, and the evidence it read.
Reads the benefit position against the requested amount, applies the class copay, and names the shortfall. Benefit exhaustion and policy exclusion force human review whatever the confidence score says — the money question is not an agent’s to answer.Deterministic: Benefit limits and copay schedule from the payer rules table. Judgement: Free-text policy clause interpretation.
- Requested
- SAR 1,800
- Benefit remaining
- SAR 350
- Payer would cover
- SAR 350
- Copay (class C)
- 30% · SAR 105
- Patient balance
- SAR 1,555
Completed in 0.8s.
Medical necessity narrative · 1/1 criteria
Drafted in English and Arabic, from the criteria matrix only
Physiotherapy, 12-session course is medically necessary for this 0-year-old patient. The record evidences musculoskeletal diagnosis with expected functional gain ("mechanical low back pain 3 months" and "return to unrestricted lifting at work"). 1 of 1 payer criteria are satisfied on the documentation submitted.
الإجراء المطلوب: Physiotherapy, 12-session course. تم استيفاء 1 من 1 من معايير شركة التأمين بناءً على التوثيق السريري المرفق، مع الإشارة إلى المقاطع الداعمة في التقرير الطبي.
The gate
A named person approves before anything reaches NPHIES.
A person has to decide this one
A person approves every outbound submission. Approving writes your name to the audit trail against this case.
What the payer will say
Approved to the outpatient benefit remaining. Balance is patient responsibility.
Would approve SAR 350. GulfCare Takaful routine SLA 48h.
Predicted from the payer’s published rules and this record. A different answer would mean the record or the rules have changed.
Patient estimate letter
Arabic primary, English secondary · ready to hand to the patient
تقدير التكاليف الخاصة بك
يُرجى قراءة هذه الورقة قبل إجراء العملية
- إلى:
- Maria Santos
- شركة التأمين:
- GulfCare Takaful
- رقم الوثيقة:
- GC-102938
- الرقم المرجعي:
- PA-2026-0082
- الإجراء المخطط له:
- علاج طبيعي، 12 جلسة
- تاريخ الإجراء:
- 25 أغسطس 2026
ما الذي ستدفعه
| التكلفة الإجمالية للإجراء | 1,800 ر.س |
| ما ستدفعه شركة التأمين | 350 ر.س |
| ما يتجاوز حدّ زيارات العيادة المتاح لك هذه السنة | 1,450 ر.س |
| حصتك من الجزء المغطّى (30%) | 105 ر.س |
| إجمالي ما ستدفعه | 1,555 ر.س |
لماذا يُطلب منك الدفع
تغطي شركة التأمين زيارات العيادة حتى مبلغ محدد كل سنة. وتكلفة هذا الإجراء أعلى من المبلغ المتبقي لك، فتدفع شركة التأمين ما تبقى من ذلك الحد وتدفع أنت الفرق. كما تدفع 30% من الجزء الذي تغطيه شركة التأمين، وهذا أمر معتاد في وثيقتك.
موافقتك
بتوقيعك أدناه تؤكد أن هذا التقدير قد شُرح لك، وأنك توافق على دفع 1,555 ر.س. وهذا تقدير تقريبي؛ فإن طرأ أي تغيير أثناء علاجك أبلغناك قبل تحميلك أي تكلفة إضافية.
إن لم يكن أي بند هنا واضحًا، فاسأل مكتب حسابات المرضى في Al Noor Polyclinic قبل التوقيع.
إصدار المصطلحات 2026.08.1